2013年07月12日

マニュアル不備「一因」…清水病院医療ミス

 本日の読売新聞の記事です。今年の1月に起きた、静岡市立清水病院の医療ミス事故について新たな事実が判明したという内容の記事なのでご紹介します。マニュアルの不備が原因というあってはならない事故が起きてしまいました。内容をあえてそういう手順にしていたのかはわかりませんが、今後は再発防止に向けて、他の病院も含めて、再度マニュアルを徹底的に見直す必要があるように思います。内容は下記の通りです。


『静岡市立清水病院(清水区)で同市の男性(当時83歳)が透析治療用の管(カテーテル)を首から抜き取る際の医療ミスにより死亡した事故で、同院がカテーテルの抜き差し手順に関するマニュアルに基づいて治療した結果、事故が起きたことが11日、同院への取材でわかった。同院は、男性が意識不明に陥った3日後にマニュアルを改訂していた。同院は改訂前のマニュアルの運用期間については「現時点で把握できていない」としており、長期間にわたって不備のあるマニュアルに基づいて治療を行っていた可能性もある。
 事故は今年1月に起きた。同院の医療ミスが原因で男性の血液中に空気が入り込み、脳空気塞栓(そくせん)症を発症、男性は約1か月後に死亡した。
 複数の病院のマニュアルでは、首の静脈のカテーテルを抜き差しする場合、カテーテル内に空気が入っても気泡が血管方向へ行かないようにするため、患者の姿勢について「頭部が(心臓より)低い状態にする」と明記している。
 しかし、市立清水病院の改訂前のマニュアルは、大量出血を防ぐため、血管に空気が入りやすいとされる「頭部を高くした状態」としていた。
 同院医療安全管理室は11日、読売新聞の取材に対し、「(当時の)マニュアルに基づいた治療時の患者の姿勢が事故原因の一つ」と認めた。
 同院は脳空気塞栓症で男性が意識不明に陥った3日後、首の静脈のカテーテルを抜き差しする場合の処置方法について「頭部を低くすること」などとマニュアルの内容を改訂し、医師らに周知したという。
 遺族の代理人の青山雅幸弁護士は「マニュアルを改訂したのは、病院が医療ミスと認識したからだ。事故を公表しなかったのは隠蔽同然だ」と話している。』(2013年7月12日 読売新聞)

doctor_b3 at 09:53│Comments(0)TrackBack(0)コンサルタント日記 

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